- Domnule doctor, vă propun un interviu optimist, despre cancerul de sân la femei, o boală care, în ciuda promisiunilor entuziaste ale cercetătorilor, continuă să cauzeze probleme. Există vreo veste bună care să dea speranțe? A apărut ceva pozitiv în zona tratamentelor medicale?
- Există mereu vești bune, pe măsură ce apar medicamente noi. În urmă cu 14-15 ani, când au apărut terapiile țintite pentru cancerele de sân Her 2 pozitive, ne-am închipuit că Herceptinul e cea mai mare noutate. Între timp, au mai apărut două medicamente, Perjeta și Lapatinid, și ele se pot combina cu Herceptinul, chiar preoperator, dublând practic șansele de răspuns pozitiv ale neoplaziei. Mai nou, s-a lansat medicamentul Kadcyla, cu rezultate remarcabile în cancere de sân metastatice. Salut toate inovațiile care apar în zona tratamentelor oncologice, pentru că în România, numărul de cazuri noi de cancer de sân înregistrate anual este de 6500 de femei, ceea ce reprezintă 25% din totalul îmbolnăvirilor de cancer, la femei, în decurs de un an. Vestea cea mai bună vine însă din imuno-oncologie, care a dat rezultate nesperat de bune în cancere care erau foarte greu de stăpânit altădată. În curând, și în cancerele de sân metastatice.
- În presa de specialitate oncologică se vorbește mult despre necesitatea depistării din timp a bolii. De la ce vârstă ar trebui ca femeile să se supună controlului mamar?
- Cu cât mai repede se depistează leziunile canceroase, cu atât mai bun e prognosticul pacientei. În stadiul 1, cel mult 2, când tumorile sunt încă mici și localizate, e mult mai ușor de intervenit cu mijloace de tratament, decât pe un stadiu 3, cu migrări de celule maligne în ganglionii limfatici, sau 4, cu metastaze la distanță. Vârsta la care ar trebui fetele să înceapă controalele pentru depistarea precoce a cancerului depinde de istoricul familial. Dacă în familie au avut pe mama, mătușa, bunica, străbunica - suferinde de cancer de sân sau ovar, (dar și alte cancere), ar trebui să vadă medicul la 20 de ani. Dacă antecedentele sunt curate, controalele pot începe după 40 de ani. Problema e că oamenii nu vin la control, sau vin în stadii avansate de boală. Lumea ar trebui să înțeleagă că e mult mai bine să se prezinte la medic cu stadii precoce de boală. Altfel, e ca și cum ai chema pompierii când arde etajul doi și focul a mistuit deja parterul și primul etaj. Cât despre metode de control, cea mai simplă și la îndemâna oricui este autopalparea, care se face foarte ușor, la duș sau întinsă cu fața în sus pe pat, mișcând circular degetele mâinii opuse pe suprafața sânului palpat. A doua metodă ar fi mamografia. Alte metode sunt ecografia sânului, termografia și RMN-ul de sân.
- Femeile se tem de mamografie, este o procedură dureroasă și se spune că poate dăuna țesutului mamar, declanșând chiar boala...
- Este complet falsă opinia că mamografia declanșează cancer. Este o metodă mai puțin agreată, cu presarea sânului și iradiere, dar foarte relevantă în depistarea precoce a tumorilor. Nu se face sub 40 de ani.
- Care sunt semnalele de alarmă ale organismului? Chiar dacă ele sunt, în mare, știute, e bine să fie reactualizate...
- Cancerul nu doare. Semnele sunt adesea ascunse, doar tumorile superficiale, palpabile sau vizibile sunt cele pe care le semnalează omul. Dar nici atunci nu prea merge la doctor, că "dacă nu mă doare, de ce să mă duc?"... La sân, leziunile precanceroase se numesc hiperplazie, metaplazie, displazie. Posibilitatea de evoluție mai agresivă în neoplasm se măsoară prin "fracția de proliferare" - Ki67. Dacă indicele este mai mare de 20%, crește agresivitatea neoplaziei.
Există diferite tipuri de cancere mamare, fiecare având semne și simptome mai mult sau mai puțin asemănătoare:
* carcinomul ductal in situ - nu cauzează niciun simptom, se detectează la mamografie;
* carcinomul ductal invaziv - produce inflamație în interiorul sânului, cu modificări de mărime și formă. Apare iritație, durere și roșeață în mamelon, sunt prezenți unul sau mai mulți noduli palpabili în sân, ca niște umflături, ganglionii axilari sunt inflamați și dureroși;
* carcinomul lobular - nu cauzează simptome și nu se vede la mamografie. Acest tip de cancer se depistează accidental, eventual la RMN, prin biopsie pentru un alt nodul, eventual benign, din interiorul sânului;
* cancerul de sân inflamator - spre deosebire de celelalte tipuri, acest tip de cancer nu produce noduli și nu e detectabil la mamografie. Produce roșeață, mâncărime, inflamație la suprafața sânului. Mamelonul este retractat; uneori aspectul sânului e de coajă de portocală, iar ca mărime, sânul afectat e vizibil mai mare. Ganglionii limfatici sunt inflamați și nu există niciun răspuns la tratament cu antiinflamatoare și antibiotic; dacă pielea sânului e invadată, simptomele pot include durere, inflamație, scurgeri sanguinolente din mamelon, prezența unor noduli și întărirea sânului și/sau a ganglionilor axilari;
* carcinomul papilar - detectat cel mai adesea ca un chist sau o umflătură de 2-3 cm, se simte la mână, la palpare. 50% din cancerele papilare se produc în jurul mamelonului și evoluează cu scurgeri de sânge din acesta;
* cancerul de sân triplu negativ - deși nu arată diferit față de alte tipuri de cancere de sân, fiind prezente semne inflamatorii, umflături, roșeață etc., are totuși o serie de caracteristici unice. Nu are receptori de estrogen, progesteron și HER2, ceea ce înseamnă că terapia hormonală e ineficientă, e mai agresiv decât alte tipuri de cancer, cu risc mai mare de răspândire și de recidivă, care scade în primii câțiva ani după terapie. E mai frecvent la femei mai tinere, cu teren ereditar dovedit (BRCA1 și/sau BRCA2 pozitiv);
* cancerul de sân metastatic - dacă sunt afectate oasele, apar dureri, fracturi, constipație; * dacă sunt afectați plămânii apar dificultăți în respirație, tuse, durere în piept, oboseală extremă; * dacă e afectat ficatul apar grețuri, vărsături, oboseală extremă, crește circumferința abdominală, se umflă picioarele din cauza retenției de lichid în organism; * dacă e afectat creierul sau măduva spinării, apar dureri, confuzie, pierderi de memorie, cefalee, vedere dublă, dificultăți de vorbire și mers etc.
"Dacă femeile vin doar când au o conopidă în sutien, eu ce pot să mai fac?"
- D-le doctor, cancerul se poate vindeca?
- Sigur, în termeni de oncologie, noi nu declarăm boala vindecată, pentru că în organism există celule dormante care oricând pot duce la o recidivă sau la o metastază. Spunem, eventual, că boala e în remisie. Desigur, asta după ce s-au urmat pașii din protocolul medical stabilit pentru fiecare pacientă. Urmează să vină apoi la control, la început mai des, apoi din ce în ce mai rar, li se prescriu rețete de medicamente din 3 în 3 luni (la 80% dintre cazuri), li se dau trimiteri la investigații imagistice, din 6 în 6 luni, apoi o dată pe an, până la 5 ani de la depistarea tumorii inițiale. Dar pacienta are indicație pentru a continua și timp de zece ani controalele, cel puțin o dată pe an, dacă sunt asimptomatice. Dacă, însă, femeile vin doar când au o conopidă în sutien (scuzați-mă), eu ce pot să mai fac?! Eu nu cert pe nimeni, dar aș vrea să contribuie și mass-media la creșterea nivelului de cultură medicală. Femeile să devină conștiente de importanța controalelor periodice și să nu mai creadă despre ele că la 70 de ani sunt prea bătrâne și nu mai are niciun rost să ia măsuri ca să lupte cu boala.
- Care sunt mijloacele medicale, tratamentele care țin în frâu eventualele recidive ale cancerului de sân?
- Este vorba de aceleași mijloace medicale care tratează și tumora inițială. Hormonoterapie, chimioterapie, chirurgie oncologică, radioterapie. Femeilor simple, de la țară, le explic altfel: "Cum stârpești o buruiană? Sapi cu grijă, dezgropi buruiana și o scoți frumușel pe toată. Apoi pui prafuri antiburuieni, folie de protecție și pe urmă pământul e curat. Vezi tu ce faci mai departe...". Că dacă aș începe cu fracția de proliferare, receptorii de estrogen, ganglionii limfatici ș.a.m.d., nu ar mai înțelege femeia nimic.
Tratamentele personalizate
- Se vorbește mult despre tratamentele personalizate. Ce înseamnă asta?
- Tratamentele personalizate se fac în urma unor teste genetice și moleculare individuale, care arată modificările genetice prezente în celulele tumorale ale unui pacient. Sunt teste (de exemplu, în SUA, există "Foundation 1") ale căror rezultate dau indicații personalizate, dacă are rost să faci anumite citostatice sau nu și care e probabilitatea de succes a unui tratament sau a altuia. Alte laboratoare de genetică sunt: Caris, tot în SUA, Oncodna, din Belgia, sau Oncompas (Ungaria, Germania). Vă dau să citiți... iată: "Terapia oncologică de precizie, bazată pe profilul clinic și molecular, specific fiecărui pacient".
Au mai apărut metode de monitorizare prin care se numără celulele tumorale circulante din sânge (biopsia lichidă). Dar și mai interesantă ar fi determinarea AND-ului circulant. Vedeți, chiar și după ani de la intervenția chirurgicală sau de la tratament, celulele tumorale pot fi încă prezente în sânge. Caracteristicile lor genetice se pot schimba în cursul bolii și sunt responsabile pentru recidive sau metastaze. Descoperirea timpurie a acestor schimbări va permite administrarea unor tratamente personalizate, în funcție de profilul genetic al noilor clone apărute. Exemple de studii - unul sponsorizat de Institutul Oncologic din SUA - MATCH (analiza moleculară pentru șansa de terapie) și TAPUR (www.tapur.org).
- Printre noile tratamente testate sunt incluse și ultrasunetele. Care este beneficiul lor?
- Nu, ultrasunetele nu se folosesc în oncologie. În schimb, a apărut o metodă numită chirurgia cu radiofrecvență. Imaginați-vă o andrea în vârful căreia este o temperatură de 140 de grade; ea se înfige în interiorul tumorii și căldura din vârful ansei topește tumora, o arde, cu condiția ca diametrul ei să fie de maximum 3 cm. Mai există criochirurgia, prin care se îngheață tumora și astfel se distruge. Alt tip de tratament este cu niște microsferule radioactive, care iradiază pe un diametru de 4 mm și se folosește pentru metastaze hepatice inoperabile. Este o procedură foarte costisitoare, 30-40.000 de euro. Mai există și procedura numită chemoembolizare (TACE), dar e deja prea modestă față de noile abordări.
- La începutul interviului, ați vorbit despre terapia stimulării imunitare și evitarea chimioterapiei. Realitate sau vis?
- Imunoterapia este o realitate ce constă în activarea sistemului imunitar, mai precis a limfocitelor T, astfel încât să atace mai eficient celulele tumorale. Este o terapie țintită, dar nu contra unor gene mutante, "vinovate", din interiorul tumorii canceroase. Ea vizează sistemul imunitar al pacientului. Principiul imunoterapiei: celulele maligne sunt distruse de celulele sistemului nostru imun, în mod natural, dar unele celule maligne reușesc să "se ascundă". Molecule de terapie imuno-oncologică care și-au dovedit eficiența sunt: pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab, atelolizumab. Astfel celulele maligne devin vizibile pentru sistemul imun, care poate să-și facă treaba, adică să le distrugă. E ca și cum avem un gardian în fața casei, dar ăla nu-și face treaba, că-i bolnav, că-i incompetent, nu știm de ce. Dar noi pe el vrem să-l trezim și să-l punem la treabă. Practic, noul concept de imunoterapie, ce datează de vreo 4-5 ani, a deschis noi drumuri în oncologie. Sunt peste 100 de trial-uri (teste clinice, ample studii internaționale) care se desfășoară acum în lume. Practic, fiecare mare firmă farmaceutică se străduiește să-și patenteze o formulă de medicație de imuno-oncologie și în alte localizări decât cele 6-7 aprobate momentan de Agenția Europeană a Medicamentelor. Este o goană frenetică după rezultate și e justificată, pentru că merită să te bucuri de avantajele trezirii sitemului imunitar propriu. Imunoterapia s-a dovedit eficientă în cancerele grave ale pielii (melanoame în stadiul 4), în care pacientul, în 4-6 luni, se prăpădea. Eu lucrez de 35 de ani în oncologie și văd acum rate de supraviețuire de 10 ori mai mari, 5 ani, poate chiar mai mult. Dar pielea nu este singurul organ care poate beneficia de imunoterapie. La ora actuală, este dovedită eficacitatea imunoterapiei în cancerele în stadiul 4 pulmonare, renale, la cap, la gât și la vezică.
"Există 11 trepte de precancer"
- O ultimă întrebare: ce putem face ca să scădem riscul de îmbolnăvire de cancer de sân? Ne putem apăra într-un fel sau altul, sau "flagelul secolului" este o fatalitate?
- Ce trebuie să știți e că există 11 trepte de precancer, 11 etape de transformare de la o celulă sănătoasă la o celulă neoplazică. Cine va stăpâni acest domeniu - al precancerelor - va schimba istoria. Noțiunea de "precancer" există în literatura românească de specialitate oncologică încă din anii '55 -'60. În general, orice focar de inflamație cronică din organism (faringite cronice, fistule dentare, otite cronice, colecistite, colite, negi, nevi, veruci, fibroame, chisturi, cicatrice hiperplazice etc. etc.) se poate constitui în leziune precanceroasă, în anumite condiții. Pielea, mucoasele, organe glandulare, toate pot suferi leziuni care, împreună cu factorii de mediu, chimici, biologici, radiații, pe un fond ereditar moștenit pot duce, mai devreme sau mai târziu, la cancer. Dar nu e obligatoriu.
Și ca să vă răspund la întrebare, în primul rând ar trebui să cunoaștem factorii protectivi și să trăim ponderat. Factorii protectivi sunt: homeostazia (echilibrul și funcționarea în limite normale a întregului organism), sarcina dusă la termen, alăptarea pe o perioadă de unul sau doi ani, exercițiul fizic constant, dieta abundentă în fibre, fructe și legume, aportul suficient de vitamine, minerale și oligoelemente (vitaminele A, C, D, E, seleniu, zinc), autopalparea, examinarea periodică la medic și toate metodele de screening și diagnostic precoce de care v-am vorbit deja (mamografie din 2 în 2 ani la femei de la 40 la 80 de ani).
Apoi, e important să fim conștienți de factorii de risc și factorii agravanți de îmbolnăvire la femei. Aceștia sunt: vârsta (între 35 și 60 de ani), factorii hormonali, menstruația precoce și menopauza târzie, genele moștenite, întreruperile de sarcină care creează adevărate furtuni hormonale în organism, administrarea de anticoncepționale pe perioade lungi, de ani de zile, pastila de a doua zi, sarcina după vârsta de 40 de ani, absența alăptării, administrarea de suplimente cu hormoni estrogeni după instalarea menopauzei, alimentația cu conținut mare de estrogeni, obezitatea (din grăsimea din organism se sintetizează estrogen).
Se știe că există o serie de factori agravanți în îmbolnăvire, cum ar fi expunerea prelungită la soare, la noxele din mediu, gudroane, monoxid de carbon, fum de țigară, gaze de eșapament etc., la smogul electromagnetic, undele radio și TV, microundele, undele de telefonie mobilă, internetul wi-fi (vorbim de stilul de viață), stresul prelungit, sedentarismul, obiceiurile alimentare nesănătoase, consumul de grăsimi și prăjeli, de alcool, zahăr, chimicale, antecedentele heredo-colaterale și moștenirea genetică.
- Vă mulțumesc, domnule doctor, ne-ați deschis un orizont ceva mai senin.
- Indiferent de stadiul bolii, gândirea pozitivă e foarte importantă pentru obținerea efectului placebo în succesiunea psiho-neuro-endocrino-imunologică.
N.R. Pe domnul Dr. Florin Băcanu îl puteți găsi la Spitalul SANADOR - București, str. Sevastopol nr. 9, tel. 021/9699.
P.S. Luni, 6 noiembrie 2017, printr-un comunicat de presă lansat de Ministerul Sănătății, se arată că:
La începutul anului viitor, se va derula primul program-pilot de prevenție, depistare precoce, diagnostic și tratament al cancerului de sân, cu finanțare nerambursabilă, în valoare de 21 de milioane de euro. Programul se va derula pe o perioadă de cinci ani și presupune testarea a peste 30.000 de femei, dintre care jumătate aparținând categoriilor vulnerabile din punct de vedere socio-economic: zone defavorizate, mediul rural, șomere, grupuri etnice vulnerabile.