Dr. Adrian Ionescu
"Schizofrenia nu este o boala, ci un destin"
In inima Buzaului, intr-un decor de vis, exista un asezamant medical mai putin cunoscut: Spitalul de Psihiatrie "Nifon", dupa numele sfantului al carui hram este purtat de o manastire din apropiere. Urcand pe serpentinele line ale drumului ce duce catre tabara de sculptura de la Magura, spitalul ti se iveste deodata in cale, fara sa-l banuiesti. Nici nu s-ar observa de dupa vegetatia ce-l inconjoara, daca privirea nu ti-ar fi atrasa de turla inalta a unei bisericute invaluite de aurul toamnei. Odata trecut de paznic si de portile din lemn, ti-e greu sa crezi ca te afli in curtea unei institutii de sanatate: palcuri de flori, gazon englezesc, alei domoale serpuind pana la poalele padurii fara sfarsit. Pavilioanele mici si cochete, raspandite ici-colo, iti dau impresia ca te afli la odihna intr-o statiune montana. Observi ca ferestrele n-au gratii, iar oamenii in pijamale care se plimba linistiti pe alei, vorbind si razand, n-au nici priviri ratacite si nici nu fac gesturi care te-ar face sa crezi ca sunt... bolnavi mintal.
Aici, la Nifon, nu gasesti nimic straniu, nimic apasator, ca in alte asezaminte de boli mintale. Totul emana liniste, impacare, normalitate. Toate acestea sunt meritul unui mare specialist al psihiatriei, totodata si un sufletist de exceptie: medicul-sef al spitalului, d-l Adrian Ionescu, doctor in stiinte medicale. Crezul sau de mai bine de 40 de ani este sa-i salveze de la suferinte pe bolnavii mintal, acesti deznadajduiti ai sortii, sa-i redea familiilor si, mai apoi, societatii. Daca ar fi sa ne luam doar dupa statisticile spitalului si sa numaram cazurile tratate cu succes, putem afirma ca a reusit. O veste grozava pentru bolnavii care zac delirand prin spitalele din Romania: la Nifon, boli mintale severe, precum schizofrenia si tulburarile bipolare, pot fi tratate.
- Stimate domnule dr. Adrian Ionescu, in uriasa corespondenta pe teme de sanatate sosita pe adresa redactiei, bolile psihice ocupa de la o vreme un nedorit loc de frunte, la concurenta cu cancerul. A ajuns Romania o tara de nebuni? Ce spun statisticile referitor la aceste boli?
- Din pacate, in tara noastra nu s-au facut niciodata studii riguroase de epidemiologie a bolilor mintale si acesta este un minus care se repercuteaza in asistenta psihiatrica curenta. Nestiind exact fondul de boli pe care-l avem, nu se pot estima costurile terapiei necesare populatiei din tara noastra. De aceea, fondurile alocate de Cnas pentru aceasta categorie de bolnavi nu pot asigura tratamente pe termen lung cu medicamente straine de ultima generatie, eficiente si sigure. Bolnavi insa sunt foarte multi, mai multi decat ne-am putea permite sa recunoastem.
- Care sunt cele mai frecvente boli mintale intalnite in randul pacientilor dvs.?
- Fara indoiala, pe primul loc se situeaza tulburarile anxioase. In aceasta categorie intra fobiile, atacurile de panica, tulburarile obsesiv-compulsive, tulburarile de stres etc. Grav este faptul ca asistam la o crestere a morbiditatii in randul celor care sufera de aceste boli din cauza modificarii factorilor exteriori. As putea numi aici lipsa de activitate, consumul de alcool, consumul de droguri si dependenta de nicotina, existenta lipsita de repere valorice sigure, dezorganizata, pierderea perioadei de odihna din cursul noptii etc. - factori care afecteaza grav bolnavii cu tulburari anxioase. O alta categorie o constituie tulburarile mintale severe (schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarile de personalitate), boli in care tratamentul este de cursa lunga, durand uneori toata viata.
- Se cunoaste cauza declansarii acestor boli?
- Din nefericire, stiinta medicala inca nu a descoperit cauzele exacte ale aparitiei tulburarilor mintale. Exista un factor genetic (ereditar), care il poate face vulnerabil pe un individ care se gaseste intr-o situatie defavorizanta, de exemplu in fata unui psiho-stres (disparitia unei persoane dragi, pierderea unor bunuri, schimbarea domiciliului in alta zona geografica sau climaterica, schimbarea fusului orar etc.). Am constatat, in cazul unor pacienti care au calatorit in strainatate ca sa-si castige existenta, ca in fata unor presiuni sociale, a unor schimbari de ritm, chiar a schimbarii de fus orar, ceasul lor biologic n-a rezistat si au fost nevoiti sa revina in tara, deoarece boala a recidivat, in multe cazuri cu consecinte mai grave decat in faza initiala. O pacienta cu tulburare schizofrena a plecat la Paris sa-si continue studiile (avea de sustinut teza de masterat), impotriva recomandarilor mele, si acolo a neglijat tratamentul, finalul fiind tragic: s-a sinucis. A fost o drama si pentru familia ei, dar si pentru mine.
- Care sunt semnele aparitiei bolilor mintale?
- Este o intrebare foarte buna, pentru ca depistarea precoce a tulburarii mintale este esentiala in tratarea unui bolnav. Diagnosticarea bolilor mintale nu este deloc simpla. Un reprezentant de frunte al Universitatii Harvard, dr. Ross Baldesarini, a afirmat la un congres de psihiatrie desfasurat in Sua ca un bolnav cu tulburare bipolara asteapta in medie circa 8 ani pentru a i se pune un diagnostic corect. Extremele temporale de diagnosticare a unei boli mintale sunt cuprinse intre 8 luni si... 28 de ani! Va dati seama ca de fapt un pacient poate fi tratat o viata intreaga pentru alta boala, care seamana ca simptomatologie si manifestari cu tulburarea bipolara! Un esec total pentru medici, o sansa pierduta pentru pacient, asta in cazul in care supravietuieste, deoarece maladia respectiva este grevata de riscuri mari de suicid (peste 50% din bolnavi comit tentative si 10-15% reusesc). Pot spune din experienta ca nu este usor sa stabilesti un diagnostic psihiatric cu acuratete. Noi folosim instrumente moderne de diagnostic (asa-zisele sisteme taxonomice, unde sunt descrise cu lux de amanunte simptomele bolii) si scale de evaluare care urmaresc rezultatele tratamentului, dependente de experienta si informatia medicului, dar si de complianta (respectarea recomandarilor medicale) pacientului.
- Din punctul dvs. de vedere, Biserica poate fi un ajutor pentru bolnavii mintal?
- Sigur, credinta este utila, dar n-as spune ca Biserica poate fi o alternativa absoluta la tratamentul psihiatric medicamentos. Si in spitalul nostru exista o biserica, unde in fiecare duminica si de sarbatorile sfinte se tin slujbe, bolnavii se roaga, sunt spovediti si li se face Sfantul Maslu. Credinta si rugaciunea reprezinta stimuli utili pentru psihologia individului bolnav, dar fara un tratament psihiatric adecvat nu sunt suficiente. Va spun sincer ca in intreaga mea experienta psihiatrica nu am intalnit vindecari miraculoase in randul bolnavilor. Stiu insa ca pacientii care au facut temeinic tratamentul medicamentos si au frecventat si biserica in acelasi timp, rugandu-se pentru sanatate si iertarea pacatelor, au avut rezultate extraordinare. De fapt, aceasta aplecare catre credinta se conjuga foarte bine cu scaderea expresivitatii emotionale a grupului de ingrijire al pacientului. Daca el merge impreuna cu familia la biserica si se descarca de tensiunile interioare prin rugaciune, e clar ca efectul va fi pozitiv in cazul unei situatii de conflict, incordare, criticism, agresare verbala. De asemenea, invataturile crestine ii vor infrana bolnavului tendinta de suicid sau fapte antisociale.
- Schizofrenia este o boala in care aveti rezultate remarcabile. In Spitalul "Nifon" exista un mare procent de pacienti aflati pe cale de vindecare?
- Se spune despre schizofrenie ca nu este o boala, ci un destin. De aceea, m-am aplecat cu mare atentie spre aceasta boala, am studiat-o, am scris despre ea si chiar pot spune ca am "deschis usi" in tratamentul schizofreniei refractare. Selectarea cailor optime de tratament in schizofrenie este dificila si complexa. Introducerea tratamentului antipsihotic a condus la o drastica reducere a numarului de pacienti internati in spitale. In ciuda acestui progres, toate studiile de la introducerea primului neuroleptic au identificat pacienti care, partial sau total, nu raspund la tratament. Cel putin unul din trei pacienti cu tulburare schizofrena este refractar terapeutic. Ca sa putem aborda o conduita terapeutica eficienta si precoce, este foarte important cum debuteaza boala. Exista cazuri in care un episod debuteaza brutal, abrupt, zgomotos, cand pacientul poate fi diagnosticat inca de la primele "crize". Alarmand prin comportamentul sau familia, aceasta apeleaza de urgenta la psihiatru si acest fapt reprezinta un castig incomensurabil pentru pacient. In criza, bolnavul are halucinatii, iluzii, percepe lucruri care nu exista, are idei delirante care nu corespund statusului sau si nici grupului cultural din care face parte. Prezinta tulburari de gandire, de perceptie si de personalitate, alaturi de o scadere dramatica a randamentului si a performantelor intelectuale. De regula, boala debuteaza timpuriu - 17-23 de ani la barbati, 25-30 de ani la femei -, motiv ce da sanse mai mici de remisie barbatilor schizofreni, care nu si-au format personalitatea la momentul imbolnavirii.
Din nefericire, mai exista si o alta forma de debut al bolii: progresiv, insidios, trec luni de zile pana cand familia bolnavului isi da seama de schimbarea comportamentului acestuia, insa nu suficient de transant incat sa consulte un psihiatru. De obicei, in acest caz, familia izoleaza bolnavul, din jena fata de vecini si cunoscuti, poate cu scopul de a astepta "miracolul" ca acesta sa revina la normalitate. Acest fapt nu face altceva decat sa intarzie si mai mult diagnosticul si tratamentul de specialitate. Se stie ca o psihoza netratata la timp evolueaza, se transforma intr-o psihoza grava si influenteaza pronosticul ulterior al bolii. De aceea, este mult mai usor de tratat un pacient cu un debut brutal al bolii. Din fericire, circa 70% din cazurile cu debut brutal se rezolva cu medicatie psihotropa atipica. Totusi, din totalul bolnavilor schizofreni, aproape 30% nu raspund la tratamentele obisnuite, iar diagnosticul, in cazul acestora, devine schizofrenie refractara, mult mai dificil de tratat.
- Ce se poate face pentru acesti bolnavi? Mai au vreo sansa de remisie?
- Tratamentul obisnuit la noi in tara e putin pe dos fata de cel folosit in alte tari. De exemplu, in Romania se foloseste o generatie secunda de antipsihotice, "a doua linie" de tratament, in timp ce peste tot in lume se folosesc antipsihoticele atipice ca "prima linie" de tratament, mai eficiente si cu un profil al efectelor secundare mult ameliorat. In tratamentul schizofreniei, in primul episod eu folosesc Risperidona, Olanzapina si Quetiapinul. Daca in sase saptamani pacientul nu raspunde la tratament, apelez cu incredere la Clozapin, un medicament de exceptie, dar prea putin utilizat de catre medici. Am in momentul de fata peste 600 de cazuri in tratament cu aceasta substanta si bolnavii se simt foarte bine. Tratamentul cu Clozapin presupune o monitorizare permanenta a pacientului si o terapie medicala deosebita, dar efectele sunt net superioare fata de medicatia de orice fel folosita in aceasta boala. Astazi, schizofrenia este o boala tratabila si uneori se obtin succese remarcabile. Numerosi pacienti care au suferit de schizofrenie refractara au redevenit activi, s-au integrat in viata sociala, economica si familiala, au recapatat valentele unui om asa-zis normal. Din nefericire, doar la mai putin de 1% din bolnavii din Romania li se recomanda tratamentul cu Clozapin. Restul zac in spitalele de cronici sau in mijlocul familiei, halucinand sau delirand.
- Totusi, daca acest medicament este atat de bun, de ce nu este folosit? Este prea scump pentru buzunarele romanilor sau nu este indeajuns cunoscut?
- Din punct de vedere economic, tratamentul cu Clozapin este o optiune valida. Exista insa medici psihiatri refractari la utilizarea acestui medicament. Alaturi de stiinta si informatie, un plus de bunavointa si ceva mai multa implicare din partea lor in abordarea terapeutica a bolnavilor cu tulburare schizofrena refractara ar putea creste numarul celor care se trateaza cu Clozapin. Acest antipsihotic nu este recomandat in primul rand ca urmare a faptului ca unii medici psihiatri nu se informeaza, nu sunt deloc interesati de noile tratamente folosite pe plan mondial in tratarea tulburarilor psihice. (Inca se mai folosesc in tratament medicamente scoase pe piata farmaceutica acum 30 de ani!) In al doilea rand, mare parte din medicii care cunosc Clozapinul nu-l recomanda invocand o complicatie potential letala (agranulocitoza), care s-a observat in 0,85% din cazurile pacientilor tratati cu acest produs. Dar, cinic vorbind - si imi cer scuze pentru cele ce urmeaza -, oare este preferabil sa moara anual 10% dintre schizofreni prin suicid sau sa existe riscul complicatiei cu agranulocitoza la 0,85% dintre ei? Optiunea este, din start, pentru a doua alternativa. Cert este ca tratamentul cu Clozapin, corect monitorizat, cu masurile de siguranta corespunzatoare, nu prezinta un risc major pentru pacient si-i scade acestuia agresivitatea, conflictualitatea si tendinta de suicid sub nivelul normal. Clozapinul este pe drept creditat pentru tratamentul pacientilor bolnavi cronici, care au posibilitatea sa inceapa recuperarea dintr-o existenta dominata de experienta schizofreniei. Privita in mod simplist, recuperarea implica pierderea simptomelor si revenirea la status quo ante, un proces in care delirurile isi pierd caracterul de autenticitate, vocile halucinatorii tac si gandurile dezordonate se clarifica. In mod ideal, aceasta duce la reintrarea intr-o realitate impartasita, consensuala, si la posibilitatea unui mod de viata sanatos, care reangajeaza individul in cadrul societatii. In concluzie, Clozapin este singura sansa de salvare pentru acesti oameni.
- Dvs. faceti numeroase recomandari familiilor pacientilor. Exista o "stiinta" a modului de ingrijire al celor cu tulburari mintale?
- In primul rand, familia trebuie sa stabileasca o alianta terapeutica cu echipa de ingrijire psihiatrica. Noi scriem si oferim "protocoale" cu reguli referitoare la felul cum trebuie ingrijit si tratat pacientul cu tulburari mintale severe. In al doilea rand, pacientul si familia trebuie sa fie informati corect in legatura cu posibilitatile de tratare si limitele tratamentului care urmeaza a fi administrat, efectele secundare ale acestuia, ce semne precoce pot aparea in decompensarea (reaparitia) bolii, ce imbunatatiri se pot obtine printr-un tratament anume etc. Noi semnam un contract cu familia bolnavului, prin care aceasta, dupa externare, isi asuma raspunderea ingrijirii lui corespunzatoare si a continuitatii tratamentului, pentru a se conserva progresele obtinute sub observatie medicala.
Adesea, chiar familia este vinovata de agravarea starii pacientului. Familiile care au o expresivitate emotionala crescuta (cum spunem noi, psihiatrii), adica cele care au membri criticisti, agresivi verbal sau doresc performante deosebite de la bolnav, nu fac altceva decat sa-i agraveze tulburarea de care sufera. Pacientii pleaca echilibrati din spital si, din cauza manierei lor de relationare cu familia (fiindca sunt excesiv de sensibili si inca nestabilizati), se ajunge la decompensarea bolii. De aceea, le dam sfaturi apropiatilor bolnavului la externare, incat sa nu se ajunga la astfel de situatii nedorite.
Pe de alta parte, societatea in globalitatea ei exclude bolnavii mintal, ii segrega, ii stigmatizeaza, neintelegandu-le problemele, si acest fapt conduce la agravarea bolii. Excluderea bolnavilor din mediul social ii impinge treptat catre mizerie si degradare psihosomatica, pierderea valorilor morale, in final ajungand o povara pentru insasi societatea care i-a stigmatizat. N-ar trebui sa ne uitam la ei cu teama, cu ura sau cu indiferenta. Sunt oameni ca si noi, dar cu un destin mai crud. Sa nu-i punem la colt, ci sa le fim utili si sa-i consideram semenii nostri!
Florentin Popa
D-l dr. Adrian Ionescu poate fi contactat la
Spitalul de Psihiatrie "Nifon" - com. Magura, jud. Buzau,
tel. 0238/71.00.99, 52.45.45, 52.46.18